| ন্যায্য শুনানির অনুরোধপত্র |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
ফ্যাক্স:(518)
473-6735 |
| |
| দ্রষ্টব্যঃ নিরাপত্তার উদ্দেশ্যে, আপনার এই ফর্মটি পূরণের জন্য 15 মিনিট বাকি আছে, না হলে আপনার অনুরোধটি গ্রহণ করা হবে না এবং আপনাকে আবার শুরু করতে হবে। |
| |
|
প্রয়োজনীয় তথ্য নির্দেশ করে। সঠিক এবং সম্পূর্ণ তথ্য আমাদের অবিলম্বে আপনার অনুরোধ প্রক্রিয়া করতে অনুমতি দেবে। |
| |
| মামলার তথ্য |
| (যদি ন্যায্য শুনানিটি মামলার নাম ছাড়া অন্য কারোর জন্য হয়, নিচের মন্তব্য বাক্সে এটি কার জন্য তা বর্ণনা করুন।) |
| |
|
| |
|
| |
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
| |
| |
| |
| |
| (যদি হ্যাঁ বাছেন, অনুগ্রহ করে নিচের মন্তব্য-বাক্সে গৃহে সীমাবদ্ধ হওয়ার জন্য গ্রাহকের কারণ ব্যাখ্যা করুন এবং উপরের ঠিকানাটিতে স্বাস্থ্যসঙ্ক্রান্ত তথ্যাদি ডাকের মাধ্যমে পাঠান। স্বাস্থ্যসঙ্ক্রান্ত তথ্যাদি পাওয়ার জন্য ন্যায্য শুনানির অনুরোধ ফর্ম জমা দিতে বিলম্ব করবেন না।) |
| |
| বিধিনিষেধ |
| আপনি বা আপনার প্রতিনিধি কোন শুনানির সাথে অংশগ্রহণ করতে পারবেন না এমন দিন বা বারটি চিহ্নিত করুন এবং নিচের মন্তব্য বাক্সে ব্যাখ্যা করুন। একটি ব্যাখ্যা প্রদান না করা পর্যন্ত আমরা শুনানির সময়সূচী সীমাবদ্ধ করবো না। |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| প্রতিনিধি / অনুরোধকারীর তথ্য |
| (যদি কোন প্রতিনিধি থাকে্ন অথবা আপনি উপরে্র তালিকাভুক্ত ব্যক্তি না হয়ে থাকেন।) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| এক্সটেনশন (সীমা 5 সংখ্যা)
:
|
| |
| |
| বাড়িতে আটকে থাকার কারণ, চিঠি পাঠানোর বাড়তি ঠিকানা, ফোন নম্বর ও এক্সটেনশন, বিধিনিষেধের কারণ, মেডিকেইডের শুনানি দ্রুত করার প্রয়োজনীয়তা ইত্যাদি সহ অন্যান্য তথ্য ব্যাখ্যা করার জন্য এই পৃষ্ঠায় মন্তব্য লিখুন। পরবর্তীতে, আপনি কেন একটি ন্যায্য শুনানির জন্য অনুরোধ জানাচ্ছেন তার কারণ বর্ণনা করার সুযোগ পাবেন। |
আপনার বিবরণে জন্য অবশিষ্ট অক্ষর সংখ্যা
: 500
|
| |
| এই ফর্ম পূরণকারী ব্যক্তির নাম লিখুন |
| |
| |
|
চালিয়ে যাওয়ার জন্য আপনাকে অবশ্যই "আমার অনুরোধ একটি নোটিশ সম্পর্কে" বা "আমার অনুরোধ একটি নোটিশ সম্পর্কে নয়" নির্বাচন করতে হবে। |
| |
|
| |
|
আপনি পরে আরও অসুবিধে যোগ করতে পারেন। |
| |
|
|
