| ন্যায্য শুনানির অনুরোধপত্র |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
ফ্যাক্স:(518)
473-6735 |
| |
| দ্রষ্টব্যঃ নিরাপত্তার উদ্দেশ্যে, আপনার এই ফর্মটি পূরণের জন্য 15 মিনিট বাকি আছে, না হলে আপনার অনুরোধটি গ্রহণ করা হবে না এবং আপনাকে আবার শুরু করতে হবে। |
| |
|
প্রয়োজনীয় তথ্য নির্দেশ করে। সঠিক এবং সম্পূর্ণ তথ্য আমাদের অবিলম্বে আপনার অনুরোধ প্রক্রিয়া করতে অনুমতি দেবে। |
| |
| মামলার তথ্য |
| (যদি ন্যায্য শুনানিটি মামলার নাম ছাড়া অন্য কারোর জন্য হয়, নিচের মন্তব্য বাক্সে এটি কার জন্য তা বর্ণনা করুন।) |
| |
|
| নামের শেষাংশটি প্রয়োজন, এবং অন্তত 2 অক্ষর এবং সর্বাধিক 36 অক্ষর থাকতে পারবে |
|
| নামের প্রথম অংশ প্রয়োজন, এবং অন্তত 2-টি অক্ষর এবং সর্বাধিক 36-টি অক্ষর থাকতে পারবে |
| মাঝের নামের সূচকটিকে একটি অক্ষর হতে হবে |
| |
|
| রাস্তার ঠিকানা প্রয়োজনীয়, শুধুমাত্র 75 অক্ষর বা সংখ্যা রয়েছে। |
| সুইট / তল / অ্যাপার্টমেন্ট সংখ্যাটিকে অক্ষর বা সংখ্যা হতে হবে, এবং 20 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
|
| শহর প্রয়োজন, সর্বোচ্চ মাত্র 40 অক্ষর থাকবে |
|
| রাজ্যের নামটি প্রয়োজনীয়, শুধুমাত্র 2 অক্ষর আছে |
| জিপ কোড-এ সর্বোচ্চ 9 সংখ্যা থাকবে |
| অকার্যকরী ইমেইল বিন্যাস বা এটি 75 অক্ষর অতিক্রম করে গেছে |
| ফোন নম্বর 10 সংখ্যা অতিক্রম করতে পা্রবে না |
| অকার্যকর তারিখ বা 10 অক্ষর অতিক্রম করে গেছে |
| SSN 9 নম্বরের হতে হবে, কোন ড্যাশ ছাড়া |
| |
| সংখ্যা বা অক্ষর লিখুন, এবং 25 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| অকার্যকরী গ্রাহক পরিচিতিপত্র সংখ্যা বা সর্বাধিক অক্ষর অতিক্রম করে গেছে |
| শুধুমাত্র সংখ্যা লিখুন এবং 3 অক্ষর অতিক্রম করা যাবে না |
| শুধুমাত্র সংখ্যা লিখুন এবং 3 অক্ষর অতিক্রম করা যাবে না |
|
| কাউন্টি বা কেন্দ্র প্রয়োজনীয়, এবং 20 অক্ষর বা সংখ্যার বেশি থাকবে না। |
| |
| ভাষার নামটি প্রয়োজন এবং সর্বাধিক 15 অক্ষর থাকতে পারবে। |
| |
| (যদি হ্যাঁ বাছেন, অনুগ্রহ করে নিচের মন্তব্য-বাক্সে গৃহে সীমাবদ্ধ হওয়ার জন্য গ্রাহকের কারণ ব্যাখ্যা করুন এবং উপরের ঠিকানাটিতে স্বাস্থ্যসঙ্ক্রান্ত তথ্যাদি ডাকের মাধ্যমে পাঠান। স্বাস্থ্যসঙ্ক্রান্ত তথ্যাদি পাওয়ার জন্য ন্যায্য শুনানির অনুরোধ ফর্ম জমা দিতে বিলম্ব করবেন না।) |
| |
| বিধিনিষেধ |
| আপনি বা আপনার প্রতিনিধি কোন শুনানির সাথে অংশগ্রহণ করতে পারবেন না এমন দিন বা বারটি চিহ্নিত করুন এবং নিচের মন্তব্য বাক্সে ব্যাখ্যা করুন। একটি ব্যাখ্যা প্রদান না করা পর্যন্ত আমরা শুনানির সময়সূচী সীমাবদ্ধ করবো না। |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| প্রতিনিধি / অনুরোধকারীর তথ্য |
| (যদি কোন প্রতিনিধি থাকে্ন অথবা আপনি উপরে্র তালিকাভুক্ত ব্যক্তি না হয়ে থাকেন।) |
| শুধুমাত্র অক্ষর লিখুন এবং 75 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| শুধুমাত্র অক্ষর লিখুন এবং 75 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| শুধুমাত্র অক্ষর বা সংখ্যা লিখুন, এবং 75 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| সুইট / তল / অ্যাপার্টমেন্ট সংখ্যাটিকে অক্ষর বা সংখ্যা হতে হবে, এবং 20 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| শুধুমাত্র অক্ষর লিখুন এবং 50 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| শুধুমাত্র অক্ষর লিখুন এবং 2 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| জিপ কোড-এ সর্বোচ্চ 9 সংখ্যা থাকবে |
| এক্সটেনশন (সীমা 5 সংখ্যা)
:
ফোনে সর্বাধিক 10 সংখ্যা এবং এক্সটেনশনটিতে সর্বাধিক 5 সংখ্যা থাকতে পারবের |
| অকার্যকরী ইমেইল বিন্যাস বা এটি 75 অক্ষর অতিক্রম করে গেছে |
| |
| বাড়িতে আটকে থাকার কারণ, চিঠি পাঠানোর বাড়তি ঠিকানা, ফোন নম্বর ও এক্সটেনশন, বিধিনিষেধের কারণ, মেডিকেইডের শুনানি দ্রুত করার প্রয়োজনীয়তা ইত্যাদি সহ অন্যান্য তথ্য ব্যাখ্যা করার জন্য এই পৃষ্ঠায় মন্তব্য লিখুন। পরবর্তীতে, আপনি কেন একটি ন্যায্য শুনানির জন্য অনুরোধ জানাচ্ছেন তার কারণ বর্ণনা করার সুযোগ পাবেন। |
আপনার বিবরণে জন্য অবশিষ্ট অক্ষর সংখ্যা
: 500
মন্তব্যগুলিতে সর্বাধিক 500 টি অক্ষর থাকতে পারবে, শুধুমাত্র অক্ষর, সংখ্যা এবং নিয়মিত বিরাম চিহ্ন। একাধিক ড্যাশ বা এ্যাপোস্ট্রোফির অনুমতি দেওয়া হয় না |
| |
| এই ফর্ম পূরণকারী ব্যক্তির নাম লিখুন |
| শুধুমাত্র অক্ষর লিখুন এবং 50 অক্ষর অতিক্রম করতে পারবে না |
| |
|
চালিয়ে যাওয়ার জন্য আপনাকে অবশ্যই "আমার অনুরোধ একটি নোটিশ সম্পর্কে" বা "আমার অনুরোধ একটি নোটিশ সম্পর্কে নয়" নির্বাচন করতে হবে। |
| |
|
| |
|
আপনি পরে আরও অসুবিধে যোগ করতে পারেন। |
| |
|
|
