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公平聽證會申請表
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
傳真:(518) 473-6735
 
注意：因安全原因，您必須在15分鐘內填完表格，否則您的申請會收不到，您需要從新開始填表。
 
  說明必需資訊。提供正確及完整資訊有助於我們快速處理您的申請。
 
個案信息
（如果聽證涉及人不是個案人，于下方評語框說明為何人申請聽證。）
 
 
（如答案為‘是’，于下方評語框說明顧客不能出門的原因，並將醫療檔寄至上述位址。不要因取得醫療文件而延誤公平聽證申請表的呈交。）
 
限制
標明您或您的代表不能出席聽證的日子或時間，並于下方評語框說明。除非您提供解釋，否則我們不能限定聽證日期。
 
 
代理／申請人資訊
（如果有代理或您不是上列人士。）
分機（限五位數） :
 
輸入注釋以闡明本頁資訊，包括回家原因、其他郵寄地址、電話號碼和分機號碼、限制原因及需要加快醫療補助計劃 (Medicaid) 聽證會的速度等。你稍後有機會說明申請公平聽證會的原因。

您的陳述還剩下的可用字元數量 : 500
 
輸入填寫表格人姓名
 
  您必須選擇“申請與通知有關”或“申請並非與通知有關”，才能繼續。
 
    
    您稍後可以添加更多事宜。