| Formulaire de demande d'audience équitable |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518)
473-6735 |
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| Remarque : Pour des raisons de sécurité, vous avez 15 minutes pour remplir ce formulaire, sinon votre demande ne sera pas reçue et vous devrez recommencer. |
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Indique que le renseignement est obligatoire. Des informations correctes et complètes nous permettront de traiter rapidement votre demande. |
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| Information du dossier |
| (Si l'audience équitable est pour quelqu'un d'autre que l'intitulé, décrivez de qui il est question dans l'encadré des commentaires ci-dessous.) |
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| Le nom de famille est obligatoire et contient au moins 2 lettres et au plus 36 lettres |
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| Le prénom est obligatoire et contient au moins 2 lettres et au plus 36 lettres |
| L'initiale de second prénom doit être une lettre |
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| L'adresse de rue est obligatoire, ne contient que 75 lettres ou chiffres. |
| Le numéro de suite/étage/appartement doit être composé de lettres ou de chiffres et ne peut être supérieur à 20 caractères |
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| La ville est obligatoire, 40 lettres tout au plus |
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| L'état est requis, a 2 lettres seulement |
| Le code postal comporte au maximum 9 chiffres |
| Format d'e-mail invalide ou supérieur à 75 caractères |
| Le numéro de téléphone ne peut comporter plus de 10 chiffres |
| Date invalide ou supérieure à 10 caractères |
| Le numéro de sécurité sociale (SNN) doit comporter 9 chiffres, pas de tirets |
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| Entrer des chiffres ou des lettres, et ne peut être supérieur à 25 caractères |
| Numéro d'identification du client invalide ou supérieur au nombre de caractères maximum |
| Entrez des chiffres uniquement et ne peut être supérieur à 3 caractères |
| Entrez des chiffres uniquement et ne peut être supérieur à 3 caractères |
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| Le comté ou le centre est requis et ne doit pas comporter plus de 20 lettres ou chiffres. |
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| Le nom de la langue est obligatoire et contient au plus 15 lettres. |
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| (Si oui, veuillez expliquer la raison pour laquelle le client est confiné à domicile dans la case Commentaires ci-dessous, et envoyer les documents médicaux à l'adresse ci-dessus. Ne tardez pas à soumettre ce formulaire de demande d'audience équitable pour obtenir des documents médicaux.) |
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| RESTRICTIONS |
| Indiquer les jours ou les heures auxquels vous ou votre représentant ne pouvez pas participer à une audience et expliquer pourquoi dans la case de commentaires ci-dessous. Nous ne restreindrons pas le calendrier de l'audience à moins qu'une explication ne soit fournie. |
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| Renseignements sur le représentant/demandeur |
| (S'il y a un représentant ou si vous N'ÊTES PAS la personne indiquée ci-dessus.) |
| Saisir uniquement des lettres et ne peut être supérieur à 75 caractères |
| Saisir uniquement des lettres et ne peut être supérieur à 75 caractères |
| Saisir des lettres ou des chiffres uniquement, et ne peut être supérieur à 75 caractères |
| Le numéro de suite/étage/appartement doit être composé de lettres ou de chiffres et ne peut être supérieur à 20 caractères |
| Saisir uniquement des lettres et ne peut être supérieur à 50 caractères |
| Saisir uniquement des lettres et ne peut être supérieur à 2 caractères |
| Le code postal comporte au maximum 9 chiffres |
| Poste (limite de 5 chiffres)
:
Le numéro de téléphone comporte au plus 10 chiffres et le poste comporte au plus 5 chiffres |
| Format d'e-mail invalide ou supérieur à 75 caractères |
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| Entrer des commentaires pour clarifier les informations sur cette page, y compris la raison pour laquelle vous êtes confinés à domicile, les adresses postales supplémentaires, les numéros de téléphone et les postes, la raison des restrictions, le besoin d’accélérer une audience Medicaid, etc. Plus tard, vous aurez l'occasion de décrire la raison pour laquelle vous demandez une audience équitable. |
Nombre de caractères restants pour votre description
: 500
Les commentaires sont limités à 500 caractères au maximum, uniquement des lettres, des chiffres et des signes de ponctuation réguliers. Les tirets ou apostrophes multiples ne sont pas autorisés |
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| Entrer le nom de la personne qui remplit ce formulaire |
| Saisir uniquement des lettres et ne peut être supérieur à 50 caractères |
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Vous devez choisir « Ma demande concerne un avis » (My request is about a notice) ou « Ma demande ne concerne pas un avis » (My request is not about a notice) pour pouvoir continuer. |
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Vous pouvez ajouter d'autres problèmes plus tard. |
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