| Fòmilè Demann Odyans Legal |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Faks:(518)
473-6735 |
| |
| Remake: Pa mezi sekirite, ou gen 15 minit pou konplete fòmilè sa, otreman yo p'ap resevwa demann ou an epi ou pral bezwen rekòmanse a zewo. |
| |
|
Endike Enfòmasyon ki Ekzije yo. Enfòmasyon ki kòrèk epi ki konplè pral pèmèt pwosede rapidman ak demann ou an. |
| |
| Enfòmasyon sou Dosye |
| (Si odyans legal la se pou yon moun ki pa gen non li ki nan dosye an, dekri pou kilès li ye nan kazye kòmantè yo anba a.) |
| |
|
| Yo ekzije non siyati an, epi li dwe genyen omwen 2 lèt ak maksimòm 36 lèt |
|
| Yo ekzije prenon, epi li dwe genyen omwen 2 lèt ak maksimòm 36 lèt |
| Lèt Inisyal Dezyèm Prenon an li dwe se yon sèl lèt |
| |
|
| Yo ekzije Adrès Lari, genyen sèlman 75 lèt oswa chif |
| #Swit/Etaj/Apatman se dwe lèt oswa chif, epi pa dwe depase 20 karaktè |
|
| Yo ekzije vil lan, genyen maksimòm 40 lèt sèlman |
|
| Yo ekzije Eta, genyen sèlman 2 lèt |
| Kòd Postal lan genyen maksimòm 9 chif |
| Fòma imèl lan envalid oswa li depase 75 karaktè |
| Nimewo telefòn lan pa dwe depase 10 chif |
| Dat ki envalid oswa ki depase 10 karaktè |
| SSN lan dwe gen 9 chif, san tirè |
| |
| Ekri chif oswa lèt, epi yo pa dwe depase 25 karaktè |
| Nimewo Idantifikasyon Kliyan ki Envalid oswa ki depase kantite maksimòm karaktè yo |
| Ekri chif sèlman, epi yo pa dwe depase 3 karaktè |
| Ekri chif sèlman, epi yo pa dwe depase 3 karaktè |
|
| Yo ekzije Konte oswa Sant, epi pa gen plis ke 20 lèt oswa chif. |
| |
| Yo ekzije non lang lan, epi li dwe genyen maksimòm 15 lèt. |
| |
| (Si se wi, tanpri eksplike rezon kliyan an pou li fèmen nan kay la nan kazye Kòmantè yo ki anba a, epi voye dokiman medikal yo nan adrès ki anwo a. Pa pran reta nan soumèt fòmilè demann odyans legal sa pou ka jwenn dokiman medikal yo.) |
| |
| RESTRIKSYON |
| Make jou ak lè yo ke ou menm oswa reprezantan ou an pa kapab patisipe nan yo odyans epi eksplike poukisa nan kazye kòmantè ki anba. Nou p'ap restrenn programasyon odyans lan amwens ke ou bay yon eksplikasyon. |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| Reprezantan/Moun ki Pou Mande Enfòmasyon |
| (Si gen yon reprezantan oswa si ou PA moun ki mansyone anlè a.) |
| Ekri lèt sèlman, epi yo pa dwe depase 75 karaktè |
| Ekri lèt sèlman, epi yo pa dwe depase 75 karaktè |
| Ekri lèt oswa chif sèlman, epi yo pa dwe depase 75 karaktè |
| #Swit/Etaj/Apatman se dwe lèt oswa chif, epi pa dwe depase 20 karaktè |
| Ekri chif sèlman, epi yo pa dwe depase 50 karaktè |
| Ekri lèt sèlman, epi yo pa dwe depase 2 karaktè |
| Kòd Postal lan genyen maksimòm 9 chif |
| Ekstansyon (limit 5 chif)
:
Nimewo telefòn lan genyen maksimòm 10 chif epi ekstansyon an genyen maksimòm 5 chif |
| Fòma imèl lan envalid oswa li depase 75 karaktè |
| |
| Ekri kòmantè yo pou klarifye enfòmasyon ki nan paj sa a, ki enkli rezon ki fè ou fèmen nan kay la, adrès postal adisyonèl, nimewo telefòn ak ekstansyon yo, rezon restriksyon yo, bezwen pou akselere yon odyans Medicaid, elatriye. Pi ta, ou pral gen yon opòtinite pou dekri rezon ki fè w'ap mande pou yon odyans legal. |
Kantite karaktè ki rete pou deskripsyon ou an
: 500
Komantè yo genyen maksimòm 500 karaktè, ki se sèlman lèt, chif, ak mak ponktyasyon regilye yo. Yo pa pèmèt plizyè tirè oswa apostwòf |
| |
| Ekri non moun ki ap ranpli fòmilè sa |
| Ekri chif sèlman, epi yo pa dwe depase 50 karaktè |
| |
|
Ou dwe chwazi "Demann mwen an se konsènan yon notifikasyon" oswa "Demann mwen an se pa konsènan yon notifikasyon" pou ou kapab kontinye. |
| |
|
| |
|
Ou kapab ajoute plis pwoblèm pi ta. |
| |
|
|
