| Modulo di richiesta di udienza imparziale |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518)
473-6735 |
| |
| Nota: per motivi di sicurezza, si hanno a disposizione 15 minuti per completare questo modulo, in caso contrario la richiesta non verrà ricevuta e sarà necessario ricominciare dall’inizio. |
| |
|
Indicare le “Informazioni necessarie”. La fornitura di informazioni corrette e complete ci consentirà di elaborare tempestivamente la richiesta. |
| |
| Informazioni pratica |
| (Se l’udienza imparziale è per una persona diversa dal nome del richiedente, descrivere di chi si tratta nel riquadro Commenti sottostante). |
| |
|
| Il campo “cognome” è necessario e deve contenere almeno un minimo di 2 e un massimo di 36 lettere |
|
| Il campo “nome” è necessario e deve contenere almeno un minimo di 2 e un massimo di 36 lettere |
| Le iniziali del secondo nome devono essere costituite da una sola lettera |
| |
|
| Il campo “indirizzo (via)” è necessario e deve contenere solo 75 lettere o numeri. |
| Il campo “Suite/Piano/Appartamento #” deve contenere lettere o numeri e non deve superare 20 caratteri |
|
| Il campo “località” è necessario e deve contenere al massimo 40 lettere |
|
| Il campo “Stato” è necessario e deve contenere solo 2 lettere |
| Il campo “Codice Postale” deve contenere al massimo 9 numeri |
| Formato e-mail non valido o superiore a 75 caratteri |
| Il numero di telefono non può superare 10 numeri |
| Data non valida o superati 10 caratteri |
| Il numero di SSN deve contenere 9 numeri, senza trattini |
| |
| Inserire i numeri in lettere e non superare 25 caratteri |
| Numero ID cliente non valido o numero massimo di caratteri superato |
| Inserire solo numeri in lettere e non superare 3 caratteri |
| Inserire solo numeri in lettere e non superare 3 caratteri |
|
| Il campo “Contea dell’area settentrionale o New York City Centro” è necessario e non deve superare 20 lettere o numeri. |
| |
| Il campo “lingua” è necessario e deve contenere un massimo di 15 lettere. |
| |
| (In caso affermativo, spiegare il motivo per cui il cliente è costretto a casa nella sezione Commenti sottostante e spedire la documentazione medica all'indirizzo di cui sopra. Non ritardare l'invio di questo modulo di richiesta di udienza imparziale per ottenere la documentazione medica). |
| |
| LIMITAZIONI |
| Contrassegnare i giorni o gli orari in cui il richiedente o il proprio rappresentante non può partecipare a un'udienza e spiegarne il motivo nella sezione Commenti sottostante. Non limiteremo il calendario di udienza, a meno che non sia fornita una spiegazione. |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| Informazioni sul rappresentante/richiedente |
| (Se è presente un rappresentante o il richiedente NON è la persona di cui sopra). |
| Inserire solo lettere e non superare 75 caratteri |
| Inserire solo lettere e non superare 75 caratteri |
| Inserire solo lettere o numeri e non superare 75 caratteri |
| Il campo “Suite/Piano/Appartamento #” deve contenere lettere o numeri e non deve superare 20 caratteri |
| Inserire solo lettere e non superare 50 caratteri |
| Inserire solo lettere e non superare 2 caratteri |
| Il campo “Codice Postale” deve contenere al massimo 9 numeri |
| Estensione (massimo 5 caratteri)
:
Il telefono deve contenere al massimo 10 numeri e l'estensione deve contenere al massimo 5 numeri |
| Formato e-mail non valido o superiore a 75 caratteri |
| |
| Inserire commenti per chiarire le informazioni in questa pagina, tra cui il motivo per cui si è costretti a casa, altri indirizzi postali, numeri di telefono e relativi interni, motivo delle restrizioni, necessità di richiedere un’udienza Medicaid etc. In seguito, si avrà l'opportunità di descrivere il motivo per cui si sta richiedendo un’udienza imparziale. |
Numero di caratteri rimanenti per la propria descrizione
: 500
Il campo “commenti” deve contenere al massimo 500 caratteri, solo lettere, numeri e segni di punteggiatura regolari. Trattini multipli o apostrofi non sono ammessi |
| |
| Inserire il nome della persona che compila questo modulo |
| Inserire solo lettere e non superare 50 caratteri |
| |
|
È necessario scegliere “La mia richiesta è correlata a un avviso” o “La mia richiesta non è correlata a un avviso” per continuare. |
| |
|
| |
|
È possibile aggiungere ulteriori controversie in momento successivo. |
| |
|
|
