| Modulo di richiesta di udienza imparziale |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518)
473-6735 |
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| Nota: per motivi di sicurezza, si hanno a disposizione 15 minuti per completare questo modulo, in caso contrario la richiesta non verrà ricevuta e sarà necessario ricominciare dall’inizio. |
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Indicare le “Informazioni necessarie”. La fornitura di informazioni corrette e complete ci consentirà di elaborare tempestivamente la richiesta. |
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| Informazioni pratica |
| (Se l’udienza imparziale è per una persona diversa dal nome del richiedente, descrivere di chi si tratta nel riquadro Commenti sottostante). |
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| (In caso affermativo, spiegare il motivo per cui il cliente è costretto a casa nella sezione Commenti sottostante e spedire la documentazione medica all'indirizzo di cui sopra. Non ritardare l'invio di questo modulo di richiesta di udienza imparziale per ottenere la documentazione medica). |
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| LIMITAZIONI |
| Contrassegnare i giorni o gli orari in cui il richiedente o il proprio rappresentante non può partecipare a un'udienza e spiegarne il motivo nella sezione Commenti sottostante. Non limiteremo il calendario di udienza, a meno che non sia fornita una spiegazione. |
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| Informazioni sul rappresentante/richiedente |
| (Se è presente un rappresentante o il richiedente NON è la persona di cui sopra). |
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| Estensione (massimo 5 caratteri)
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| Inserire commenti per chiarire le informazioni in questa pagina, tra cui il motivo per cui si è costretti a casa, altri indirizzi postali, numeri di telefono e relativi interni, motivo delle restrizioni, necessità di richiedere un’udienza Medicaid etc. In seguito, si avrà l'opportunità di descrivere il motivo per cui si sta richiedendo un’udienza imparziale. |
Numero di caratteri rimanenti per la propria descrizione
: 500
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| Inserire il nome della persona che compila questo modulo |
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È necessario scegliere “La mia richiesta è correlata a un avviso” o “La mia richiesta non è correlata a un avviso” per continuare. |
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È possibile aggiungere ulteriori controversie in momento successivo. |
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