| 공정 심리 요청 양식 |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
팩스:(518)
473-6735 |
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| 유의사항: 보안 목적을 위해서, 귀하는 15분 동안 이 양식을 완료해야 하며, 그렇지 않을 경우, 귀하의 요청은 수신되지 않고 귀하는 다시 시작해야 합니다. |
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필수 정보를 표시하십시오. 정확하고 완전한 정보를 기재하면 우리가 귀하의 요청을 신속하게 처리하게 될 것입니다. |
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| 케이스에 대한 정보 |
| (공정 심리는 케이스 이름 이외의 누군가를 위한 것일 경우, 아래 코멘트 박스에 그 사람에 대해서 설명해 주십시오.) |
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| (“예”일 경우, 아래의 코멘트 박스에 재택 여부에 대해 의뢰인의 사유를 설명하고, 위의 주소로 의료 문서를 우편으로 송부하십시오. 의료 문서를 얻기 위하여 이 공정 심리 요청 양식 제출을 미루지 마십시오.) |
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| 제한 사항 |
| 공정 심리에 귀하 또는 귀하의 대리인이 참여할 수 없는 경우, 일자 또는 시간을 표시하시고, 아래 코멘트 박스에 설명하십시오. 설명이 제공되지 않는 한, 우리는 공정 심리 일정을 제한하지 않을 것입니다. |
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| 대리인/요청자 정보 |
| (대리인 또는 귀하가 위에 입력된 사람이 아닐 경우) |
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| 내선 번호 (5 숫자로 제한)
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| 재택 여부, 추가 우편 주소, 전화 번호 및 내선 번호, 감면 사유, 메디케이드(Medicaid) 신속 심리 필요 등을 포함하여 이 페이지에 대한 정보를 명확하게 하기 위해 코멘트를 입력하십시오. 귀하는 나중에 공정 심리를 요청하는 사유를 설명할 기회를 가지게 됩니다. |
귀하의 설명을 위해 남아있는 문자 갯수
: 500
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| 이 양식을 작성한 사람의 이름을 입력하십시오 |
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귀하는 계속하기 위해서 “내 요청은 통지서 관한 것입니다” 또는 “내 요청은 통지에 관한 것이 아닙니다”를 반드시 선택하십시오. |
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귀하는 나중에 더 많은 이슈를 추가할 수 있습니다. |
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