| Formularz Wniosku o Sprawiedliwe i Bezstronne Posiedzenie |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Faks:(518)
473-6735 |
| |
| Uwaga: Ze względów bezpieczeństwa masz 15 minut na wypełnienie tego formularza, w przeciwnym razie Twój wniosek nie zostanie przyjęty i trzeba będzie zacząć od nowa. |
| |
|
Wskazuje na wymagane informacje. Właściwe i pełne informacje pozwolą nam niezwłocznie rozpatrzyć Twój wniosek. |
| |
| Informacje o sprawie |
| (Jeśli sprawiedliwe i bezstronne posiedzenie dotyczy kogoś innego niż w polu nazwa sprawy, opisz, kogo ono dotyczy, w polu komentarze poniżej). |
| |
|
| Nazwisko jest wymagane i musi zawierać od 2 do 36 liter |
|
| Imię jest wymagane i musi zawierać od 2 do 36 liter |
| Inicjał drugiego imienia musi zawierać jedną literę |
| |
|
| Ulica i nr domu są wymagane, mogą zawierać maksymalnie 75 liter lub cyfr |
| Nr pokoju/piętra/mieszkania może zawierać tylko litery lub cyfry, nie przekraczając 20 znaków |
|
| Miejscowość jest wymagana, można wpisać maksymalnie 40 liter |
|
| Stan jest wymagany, można wpisać maksymalnie 2 litery |
| Kod pocztowy może mieć maksymalnie 9 cyfr |
| Format adresu e-mail nieprawidłowy lub przekracza 75 znaków |
| Numer telefonu nie może przekraczać 10 cyfr |
| Data nieprawidłowa lub przekracza 10 znaków |
| Nr Ub. Społ. musi zawierać 9 cyfr, bez myślników |
| |
| Wpisz cyfry lub litery, nie przekraczając 25 znaków |
| Numer identyfikacyjny petenta nieprawidłowy lub przekracza limit znaków |
| Wpisz tylko cyfry, nie przekraczając 3 znaków |
| Wpisz tylko cyfry, nie przekraczając 3 znaków |
|
| Hrabstwo lub ośrodek są wymagane, można wpisać maksymalnie 20 liter lub cyfr |
| |
| Nazwa języka jest wymagana i musi zawierać do 15 liter |
| |
| (Jeśli tak, w polu Komentarze poniżej podaj powód, dla którego petent nie może podróżować, oraz prześlij dokumentację medyczną na powyższy adres. Nie zwlekaj ze złożeniem tego formularza wniosku o sprawiedliwe i bezstronne posiedzenie, aby uzyskać dokumentację medyczną). |
| |
| OGRANICZENIA |
| Zaznacz dni lub godziny, w których Ty lub Twój pełnomocnik nie możecie uczestniczyć w posiedzeniu, i wyjaśnij to w polu na komentarze poniżej. Nie dostosujemy terminu posiedzenia, jeśli nie otrzymamy wyjaśnienia. |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| Dane pełnomocnika/wnioskodawcy |
| (Jeśli istnieje pełnomocnik lub NIE jesteś osobą wymienioną powyżej). |
| Wpisz tylko litery, nie przekraczając 75 znaków |
| Wpisz tylko litery, nie przekraczając 75 znaków |
| Wpisz tylko litery lub cyfry, nie przekraczając 75 znaków |
| Nr pokoju/piętra/mieszkania może zawierać tylko litery lub cyfry, nie przekraczając 20 znaków |
| Wpisz tylko litery, nie przekraczając 50 znaków |
| Wpisz tylko litery, nie przekraczając 2 znaków |
| Kod pocztowy może mieć maksymalnie 9 cyfr |
| Numer wewnętrzny (limit 5 cyfr)
:
Telefon może mieć maksymalnie 10 cyfr, a numer wewnętrzny najwyżej 5 cyfr |
| Format adresu e-mail nieprawidłowy lub przekracza 75 znaków |
| |
| Wpisz komentarze, aby doprecyzować informacje zawarte na tej stronie, w tym powód, dla którego nie możesz podróżować, dodatkowe adresy pocztowe, numery telefonów i numery wewnętrzne, powód ograniczeń, potrzebę przyspieszenia przesłuchania dotyczącego Medicaid, itp. Później będziesz miał(a) okazję opisać powód, dla którego prosisz o sprawiedliwe i bezstronne posiedzenie. |
Liczba znaków pozostałych na Twój opis
: 500
Komentarz zawiera maksymalnie 500 znaków, tylko litery, cyfry i zwykłe znaki interpunkcyjne. Wielokrotne myślniki lub apostrofy nie są dozwolone |
| |
| Wpisz imię i nazwisko osoby wypełniającej ten formularz |
| Wpisz tylko litery, nie przekraczając 50 znaków |
| |
|
Musisz wybrać opcję „Mój wniosek dotyczy zawiadomienia” lub „Mój wniosek nie dotyczy zawiadomienia”, aby kontynuować. |
| |
|
| |
|
Możesz uzupełnić kwestie później. |
| |
|
|
