Formularz Wniosku o Sprawiedliwe i Bezstronne Posiedzenie |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Faks:(518)
473-6735 |
|
Uwaga: Ze względów bezpieczeństwa masz 15 minut na wypełnienie tego formularza, w przeciwnym razie Twój wniosek nie zostanie przyjęty i trzeba będzie zacząć od nowa. |
|
Wskazuje na wymagane informacje. Właściwe i pełne informacje pozwolą nam niezwłocznie rozpatrzyć Twój wniosek. |
|
Informacje o sprawie |
(Jeśli sprawiedliwe i bezstronne posiedzenie dotyczy kogoś innego niż w polu nazwa sprawy, opisz, kogo ono dotyczy, w polu komentarze poniżej). |
|
| |
| |
| |
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
(Jeśli tak, w polu Komentarze poniżej podaj powód, dla którego petent nie może podróżować, oraz prześlij dokumentację medyczną na powyższy adres. Nie zwlekaj ze złożeniem tego formularza wniosku o sprawiedliwe i bezstronne posiedzenie, aby uzyskać dokumentację medyczną). |
|
OGRANICZENIA |
Zaznacz dni lub godziny, w których Ty lub Twój pełnomocnik nie możecie uczestniczyć w posiedzeniu, i wyjaśnij to w polu na komentarze poniżej. Nie dostosujemy terminu posiedzenia, jeśli nie otrzymamy wyjaśnienia. |
|
|
| |
| |
|
Dane pełnomocnika/wnioskodawcy |
(Jeśli istnieje pełnomocnik lub NIE jesteś osobą wymienioną powyżej). |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Numer wewnętrzny (limit 5 cyfr)
:
|
| |
|
Wpisz komentarze, aby doprecyzować informacje zawarte na tej stronie, w tym powód, dla którego nie możesz podróżować, dodatkowe adresy pocztowe, numery telefonów i numery wewnętrzne, powód ograniczeń, potrzebę przyspieszenia przesłuchania dotyczącego Medicaid, itp. Później będziesz miał(a) okazję opisać powód, dla którego prosisz o sprawiedliwe i bezstronne posiedzenie. |
Liczba znaków pozostałych na Twój opis
: 500
|
|
Wpisz imię i nazwisko osoby wypełniającej ten formularz |
| |
|
Musisz wybrać opcję „Mój wniosek dotyczy zawiadomienia” lub „Mój wniosek nie dotyczy zawiadomienia”, aby kontynuować. |
|
| |
Możesz uzupełnić kwestie później. |
|
|