| Бланк заявления на проведение беспристрастного слушания |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Факс:(518)
473-6735 |
| |
| Примечание: В целях безопасности, у вас есть 15 минут на заполнение этой формы, в противном случае ваш запрос не будет получен и вам придется начать все заново. |
| |
|
Означает требуемую информацию. Правильная и полная информация позволит нам быстро оформить вашу заявку. |
| |
| Информация о деле |
| (Если слушание назначено для кого-то, чье имя не указано в деле, поясните для кого, воспользовавшись окошком для комментариев ниже.) |
| |
|
| |
|
| |
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
| |
| |
| |
| |
| (Если да, пожалуйста, поясните на каком основании клиенту необходимо оставаться дома. Воспользуйтесь для этого строкой "Комментарии", а также направьте медицинскую документацию по вышеуказанному адресу. Не откладывайте подачу данной заявки на проведение беспристрастного слушания для того, чтобы получить медицинскую документацию.) |
| |
| ОГРАНИЧЕНИЯ |
| Отметьте дни или время, когда вы или ваш представитель не сможете принять участие в слушании, а также объясните причину этому, воспользовавшись окошком для комментариев ниже. Мы не сможем ограничить назначение даты слушания, если вы не предоставите объяснение. |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| Данные представителя/заявителя |
| (Если имеется представитель либо вы НЕ являетесь вышеуказанным лицом.) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Добавочный (не более 5 цифр)
:
|
| |
| |
| Добавьте пояснения для информации, указанной на этой странице (причину домашнего режима, дополнительные почтовые адреса, номера телефонов и добавочные номера, причину ограничений, необходимость ускорить слушание по программе Medicaid и т. п.). Позже у вас будет возможность указать причину, почему вы запрашиваете объективное слушание. |
Количество оставшихся знаков
: 500
|
| |
| Впишите имя и фамилию человека, заполняющего данную форму |
| |
| |
|
Чтобы продолжить, вам следует выбрать "Моя заявка КАСАЕТСЯ уведомления" либо "Моя заявка НЕ КАСАЕТСЯ уведомления". |
| |
|
| |
|
Вы можете добавить дополнительные вопросы позже. |
| |
|
|
