| Бланк заявления на проведение беспристрастного слушания |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Факс:(518)
473-6735 |
| |
| Примечание: В целях безопасности, у вас есть 15 минут на заполнение этой формы, в противном случае ваш запрос не будет получен и вам придется начать все заново. |
| |
|
Означает требуемую информацию. Правильная и полная информация позволит нам быстро оформить вашу заявку. |
| |
| Информация о деле |
| (Если слушание назначено для кого-то, чье имя не указано в деле, поясните для кого, воспользовавшись окошком для комментариев ниже.) |
| |
|
| Обязательно укажите фамилию, минимум две буквы, максимум – 36 |
|
| Обязательно укажите имя, минимум две буквы, максимум – 36 |
| В инициале среднего имени должна стоять только одна буква |
| |
|
| Обязательно укажите адрес проживания, не более 75 букв или цифр. |
| Номер комнаты / этажа / квартиры вписывайте только буквами или цифрами, не более 20 знаков |
|
| Обязательно укажите город, не более 40 букв |
|
| Обязательно укажите аббревиатуру штата, не более 2 букв |
| Почтовый индекс, не более 9 цифр |
| Неверный адрес электронной почты либо превышает 75 знаков |
| Номер телефона - не более десяти знаков |
| Неверная дата либо превышает 10 знаков |
| Номер SSN состоит из 9 цифр, без тире |
| |
| Впишите цифрами или буквами, не превышающими 25 знаков |
| Неправильно введен номер клиента, либо номер превысил максимально допустимое количество знаков |
| Только цифрами и не превышая 3 знаков |
| Только цифрами и не превышая 3 знаков |
|
| Требуется вписать округ или центр, не более 20 букв или цифр |
| |
| Обязательно следует указать название языка. Количество знаков - не более 15. |
| |
| (Если да, пожалуйста, поясните на каком основании клиенту необходимо оставаться дома. Воспользуйтесь для этого строкой "Комментарии", а также направьте медицинскую документацию по вышеуказанному адресу. Не откладывайте подачу данной заявки на проведение беспристрастного слушания для того, чтобы получить медицинскую документацию.) |
| |
| ОГРАНИЧЕНИЯ |
| Отметьте дни или время, когда вы или ваш представитель не сможете принять участие в слушании, а также объясните причину этому, воспользовавшись окошком для комментариев ниже. Мы не сможем ограничить назначение даты слушания, если вы не предоставите объяснение. |
| |
|
|
| |
|
| |
| |
| Данные представителя/заявителя |
| (Если имеется представитель либо вы НЕ являетесь вышеуказанным лицом.) |
| Впишите только буквами, не более 75 знаков |
| Впишите только буквами, не более 75 знаков |
| Впишите только буквами или цифрами, не более 75 знаков |
| Номер комнаты / этажа / квартиры вписывайте только буквами или цифрами, не более 20 знаков |
| Впишите только буквами, не более 50 знаков |
| Впишите только буквами, не более 2 знаков |
| Почтовый индекс, не более 9 цифр |
| Добавочный (не более 5 цифр)
:
Номер телефона должен быть максимум десятизначным, а добавочный номер состоять из не более 5 цифр. |
| Неверный адрес электронной почты либо превышает 75 знаков |
| |
| Добавьте пояснения для информации, указанной на этой странице (причину домашнего режима, дополнительные почтовые адреса, номера телефонов и добавочные номера, причину ограничений, необходимость ускорить слушание по программе Medicaid и т. п.). Позже у вас будет возможность указать причину, почему вы запрашиваете объективное слушание. |
Количество оставшихся знаков
: 500
Комментарии не должны превышать 500 знаков, только буквы, цифры и обычные знаки препинания. Нельзя использовать многочисленные тире или апострофы |
| |
| Впишите имя и фамилию человека, заполняющего данную форму |
| Впишите только буквами, не более 50 знаков |
| |
|
Чтобы продолжить, вам следует выбрать "Моя заявка КАСАЕТСЯ уведомления" либо "Моя заявка НЕ КАСАЕТСЯ уведомления". |
| |
|
| |
|
Вы можете добавить дополнительные вопросы позже. |
| |
|
|
