| Formulario de petición de audiencia imparcial |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518)
473-6735 |
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| Nota: Por asuntos de seguridad, tiene 15 minutos para rellenar este formulario, de lo contrario su petición no se recibirá y tendrá que comenzar de nuevo. |
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Indica datos exigidos Los datos correctos y completos nos permitirán procesar su petición prontamente. |
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| Información del caso |
| (Si la audiencia imparcial es para otra persona que no es la persona a nombre del caso, describa para quién es en la casilla de comentarios). |
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| (Si contestó «Sí», explique el motivo por el cual el cliente está confinado(a) al hogar en la casilla de comentarios a continuación y envíe documentación médica a la dirección indicada anteriormente. No demore en someter este formulario de petición de audiencia imparcial si desea obtener documentación médica). |
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| RESTRICCIONES |
| Ingrese los días o las horas que usted o su representante no puede participar en la audiencia y exponga el motivo en la casilla de comentarios a continuación. No restringiremos el horario de la audiencia a no ser que someta un motivo. |
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| Representante / Persona que solicita los datos |
| (si existe un representante o usted NO es la persona señalada anteriormente). |
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| Extensión (limitado a 5 números)
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| Ingrese comentarios para aclarar la información en esta página, incluido el motivo por el cual está confinado a su hogar, direcciones postales adicionales, números de teléfono y extensiones, el motivo de las restricciones, la necesidad de acelerar una audiencia con Medicaid, etc. Más adelante, tendrá la oportunidad de describir el motivo por el cual solicita una audiencia imparcial. |
Número de caracteres que le quedan en la descripción
: 500
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| Ingrese el nombre de la persona que rellena este formulario |
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Debe escoger «Mi petición TIENE QUE VER con una notificación» o «Mi petición NO TIENE que ver con una notificación» para poder continuar. |
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Puede agregar más asuntos más adelante. |
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