| Formulario de petición de audiencia imparcial |
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518)
473-6735 |
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| Nota: Por asuntos de seguridad, tiene 15 minutos para rellenar este formulario, de lo contrario su petición no se recibirá y tendrá que comenzar de nuevo. |
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Indica datos exigidos Los datos correctos y completos nos permitirán procesar su petición prontamente. |
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| Información del caso |
| (Si la audiencia imparcial es para otra persona que no es la persona a nombre del caso, describa para quién es en la casilla de comentarios). |
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| Debe ingresar apellido y debe componerse de por lo menos 2 letras y no más de 36 caracteres |
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| Debe ingresar un primer nombre y debe componerse de por lo menos 2 letras y no más de 36 caracteres |
| Inicial de segundo nombre tiene que ser de una sola letra |
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| Debe ingresar dirección de calle (puede contener hasta 75 letras o números). |
| La dirección de Suite / Piso / Apto. debe consistir de letras o dígitos solamente sin exceder 20 caracteres |
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| Debe ingresar la Ciudad, 40 letras a lo máximo |
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| Debe ingresar el Estado (debe consistir de 2 letras solamente) |
| Código postal debe consistir de un máximo de 9 dígitos |
| Formato de correo electrónico incorrecto o excede los 75 caracteres |
| Número de teléfono no puede exceder los 10 dígitos |
| Fecha no válida o excede los 10 caracteres |
| El SSN debe consistir de 9 números sin rayas |
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| Ingrese dígitos o letras sin exceder 25 caracteres |
| Número de ID de cliente inválido o excede el número máximo de caracteres |
| Ingrese dígitos solamente sin exceder 3 caracteres |
| Ingrese dígitos solamente sin exceder 3 caracteres |
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| Tiene que ingresar un condado o centro que se componga de no más de 20 letras o dígitos. |
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| Debe ingresar nombre de idioma (puede consistir de hasta 15 letras). |
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| (Si contestó «Sí», explique el motivo por el cual el cliente está confinado(a) al hogar en la casilla de comentarios a continuación y envíe documentación médica a la dirección indicada anteriormente. No demore en someter este formulario de petición de audiencia imparcial si desea obtener documentación médica). |
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| RESTRICCIONES |
| Ingrese los días o las horas que usted o su representante no puede participar en la audiencia y exponga el motivo en la casilla de comentarios a continuación. No restringiremos el horario de la audiencia a no ser que someta un motivo. |
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| Representante / Persona que solicita los datos |
| (si existe un representante o usted NO es la persona señalada anteriormente). |
| Ingrese letras solamente sin exceder 75 caracteres |
| Ingrese letras solamente sin exceder 75 caracteres |
| Ingrese letras o dígitos solamente sin exceder 75 caracteres |
| La dirección de Suite / Piso / Apto. debe consistir de letras o dígitos solamente sin exceder 20 caracteres |
| Ingrese letras solamente sin exceder 50 caracteres |
| Ingrese letras solamente sin exceder 2 caracteres |
| Código postal debe consistir de un máximo de 9 dígitos |
| Extensión (limitado a 5 números)
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Los números de teléfono debe consistir de por lo menos 10 dígitos y las extensiones de 5 |
| Formato de correo electrónico incorrecto o excede los 75 caracteres |
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| Ingrese comentarios para aclarar la información en esta página, incluido el motivo por el cual está confinado a su hogar, direcciones postales adicionales, números de teléfono y extensiones, el motivo de las restricciones, la necesidad de acelerar una audiencia con Medicaid, etc. Más adelante, tendrá la oportunidad de describir el motivo por el cual solicita una audiencia imparcial. |
Número de caracteres que le quedan en la descripción
: 500
Los comentarios deben de componerse de por lo menos 500 caracteres, solamente ingrese letras, dígitos y signos de puntuación normales. No se permiten rayas o apóstrofes |
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| Ingrese el nombre de la persona que rellena este formulario |
| Ingrese letras solamente sin exceder 50 caracteres |
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Debe escoger «Mi petición TIENE QUE VER con una notificación» o «Mi petición NO TIENE que ver con una notificación» para poder continuar. |
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Puede agregar más asuntos más adelante. |
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