نموذج طلب عقد جلسة إنصاف
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
فاكس:(518) 473-6735
 
ملاحظة: لأغراض أمنية، لديك 15 دقيقة لإكمال هذا النموذج وإلا لن يتم استلام طلبك وسوف تحتاج إلى البدء من جديد.
 
  يشير إلى معلومات مطلوبة. من شأن تصحيح وإكمال المعلومات أن يسمح لنا بالتعامل مع طلبك على الفور.
 
معلومات القضية
(إذا كانت جلسة الإنصاف لشخص آخر سوى اسم الملف، يرجى ذكر الشخص المنعقدة لأجله جلسة الإنصاف في مربع التعليقات أدناه).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى توضيح سبب كون العميل نزيلاً في المنزل في مربع التعليقات أدناه، وإرسال الوثائق الطبية بالبريد إلى العنوان المذكور أعلاه. ولا تؤخر تقديم طلب عقد جلسة إنصاف للحصول على الوثائق الطبية).
 
القيود
ضع علامة على الأيام والأوقات التي لا تستطيع فيها – أنت أو من يمثلك – المشاركة في أي جلسة، مع التفسير في مربع التعليقات أدناه. ولن نقوم بتقييد جدولة الجلسة ما لم يتم تقديم تفسير.
 
 
معلومات الممثل/مقدم الطلب
(إذا كان هناك ممثل أو إذا لم تكن الشخص المذكور أعلاه)
 
 
 
 
 
 
 
الرقم الداخلي (خمس أرقام بحد أقصى) :
 
 
ادخل التعليقات لتوضيح المعلومات الواردة في هذه الصفحة، بما في ذلك كونك نزيل المنزل، والعناوين البريدية الإضافية، وأراقام الهواتف والأرقام الداخلية، وسبب القيود، إلخ. وسوف يُسمح لك في وقت لاحق بذكر سبب طلبك عقد جلسة إنصاف.

عدد الرموز المتبقية في الوصف الخاص بك : 500
 
ادخل اسم الشخص الذي يقوم بإكمال هذا النموذج
 
 
  يجب عليك اختيار "يدور طلبي حول إشعار" أو "لا يدور طلبي حول إشعار" حتى يتسنى لك المتابعة.
 
    
    يمكنك إضافة المزيد من المسائل لاحقاً