ন্যায্য শুনানির অনুরোধপত্র
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
ফ্যাক্স:(518) 473-6735
 
দ্রষ্টব্যঃ নিরাপত্তার উদ্দেশ্যে, আপনার এই ফর্মটি পূরণের জন্য 15 মিনিট বাকি আছে, না হলে আপনার অনুরোধটি গ্রহণ করা হবে না এবং আপনাকে আবার শুরু করতে হবে।
 
  প্রয়োজনীয় তথ্য নির্দেশ করে। সঠিক এবং সম্পূর্ণ তথ্য আমাদের অবিলম্বে আপনার অনুরোধ প্রক্রিয়া করতে অনুমতি দেবে।
 
মামলার তথ্য
(যদি ন্যায্য শুনানিটি মামলার নাম ছাড়া অন্য কারোর জন্য হয়, নিচের মন্তব্য বাক্সে এটি কার জন্য তা বর্ণনা করুন।)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(যদি হ্যাঁ বাছেন, অনুগ্রহ করে নিচের মন্তব্য-বাক্সে গৃহে সীমাবদ্ধ হওয়ার জন্য গ্রাহকের কারণ ব্যাখ্যা করুন এবং উপরের ঠিকানাটিতে স্বাস্থ্যসঙ্ক্রান্ত তথ্যাদি ডাকের মাধ্যমে পাঠান। স্বাস্থ্যসঙ্ক্রান্ত তথ্যাদি পাওয়ার জন্য ন্যায্য শুনানির অনুরোধ ফর্ম জমা দিতে বিলম্ব করবেন না।)
 
বিধিনিষেধ
আপনি বা আপনার প্রতিনিধি কোন শুনানির সাথে অংশগ্রহণ করতে পারবেন না এমন দিন বা বারটি চিহ্নিত করুন এবং নিচের মন্তব্য বাক্সে ব্যাখ্যা করুন। একটি ব্যাখ্যা প্রদান না করা পর্যন্ত আমরা শুনানির সময়সূচী সীমাবদ্ধ করবো না।
 
 
প্রতিনিধি / অনুরোধকারীর তথ্য
(যদি কোন প্রতিনিধি থাকে্ন অথবা আপনি উপরে্র তালিকাভুক্ত ব্যক্তি না হয়ে থাকেন।)
 
 
 
 
 
 
 
এক্সটেনশন (সীমা 5 সংখ্যা) :
 
 
গৃহে সীমাবদ্ধ হওয়ার কারণ, অতিরিক্ত চিঠি পাওয়ার ঠিকানাগুলি ফোন নম্বর এবং এক্সটেনশনগুলি, বিধিনিষেধের কারণগুলি ইত্যাদির সহিত এই পৃষ্ঠার তথ্যগুলি ব্যাখ্যা করতে মন্তব্য লিখুন। পরে, আপনি ন্যায্য শুনানির চাওয়ার কারণটি বর্ণনা করার সুযোগ পাবেন।

আপনার বিবরণে জন্য অবশিষ্ট অক্ষর সংখ্যা : 500
 
এই ফর্ম পূরণকারী ব্যক্তির নাম লিখুন
 
 
  চালিয়ে যাওয়ার জন্য আপনাকে অবশ্যই "আমার অনুরোধ একটি নোটিশ সম্পর্কে" বা "আমার অনুরোধ একটি নোটিশ সম্পর্কে নয়" নির্বাচন করতে হবে।
 
    
    আপনি পরে আরও অসুবিধে যোগ করতে পারেন।