公平聽證會申請表
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
傳真:(518) 473-6735
 
注意:因安全原因,您必須在15分鐘內填完表格,否則您的申請會收不到,您需要從新開始填表。
 
  說明必需資訊。提供正確及完整資訊有助於我們快速處理您的申請。
 
個案信息
(如果聽證涉及人不是個案人,于下方評語框說明為何人申請聽證。)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(如答案為‘是’,于下方評語框說明顧客不能出門的原因,並將醫療檔寄至上述位址。不要因取得醫療文件而延誤公平聽證申請表的呈交。)
 
限制
標明您或您的代表不能出席聽證的日子或時間,並于下方評語框說明。除非您提供解釋,否則我們不能限定聽證日期。
 
 
代理/申請人資訊
(如果有代理或您不是上列人士。)
 
 
 
 
 
 
 
分機(限五位數) :
 
 
填寫評注闡明本頁資訊,包括不能出門的原因,其他郵寄位址,電話及分機號碼,受限原因,等過後您會有機會解釋要求舉行聽證的原因。

您的陳述還剩下的可用字元數量 : 500
 
輸入填寫表格人姓名
 
 
  您必須選擇“申請與通知有關”或“申請並非與通知有關”,才能繼續。
 
    
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