Modulo di richiesta di udienza imparziale
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518) 473-6735
 
Nota: per motivi di sicurezza, si hanno a disposizione 15 minuti per completare questo modulo, in caso contrario la richiesta non verrà ricevuta e sarà necessario ricominciare dall’inizio.
 
  Indicare le “Informazioni necessarie”. La fornitura di informazioni corrette e complete ci consentirà di elaborare tempestivamente la richiesta.
 
Informazioni pratica
(Se l’udienza imparziale è per una persona diversa dal nome del richiedente, descrivere di chi si tratta nel riquadro Commenti sottostante).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(In caso affermativo, spiegare il motivo per cui il cliente è costretto a casa nella sezione Commenti sottostante e spedire la documentazione medica all'indirizzo di cui sopra. Non ritardare l'invio di questo modulo di richiesta di udienza imparziale per ottenere la documentazione medica).
 
LIMITAZIONI
Contrassegnare i giorni o gli orari in cui il richiedente o il proprio rappresentante non può partecipare a un'udienza e spiegarne il motivo nella sezione Commenti sottostante. Non limiteremo il calendario di udienza, a meno che non sia fornita una spiegazione.
 
 
Informazioni sul rappresentante/richiedente
(Se è presente un rappresentante o il richiedente NON è la persona di cui sopra).
 
 
 
 
 
 
 
Estensione (massimo 5 caratteri) :
 
 
Inserire commenti per chiarire le informazioni in questa pagina, tra cui il motivo per cui si è costretti a casa, altri indirizzi postali, numeri di telefono e relative estensioni, motivo delle restrizioni ecc. In seguito, si avrà l'opportunità di descrivere il motivo per cui si sta richiedendo un’udienza imparziale.

Numero di caratteri rimanenti per la propria descrizione : 500
 
Inserire il nome della persona che compila questo modulo
 
 
  È necessario scegliere “La mia richiesta è correlata a un avviso” o “La mia richiesta non è correlata a un avviso” per continuare.
 
    
    È possibile aggiungere ulteriori controversie in momento successivo.