Бланк заявления на проведение беспристрастного слушания
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Факс:(518) 473-6735
 
Примечание: В целях безопасности, у вас есть 15 минут на заполнение этой формы, в противном случае ваш запрос не будет получен и вам придется начать все заново.
 
  Означает требуемую информацию. Правильная и полная информация позволит нам быстро оформить вашу заявку.
 
Информация о деле
(Если слушание назначено для кого-то, чье имя не указано в деле, поясните для кого, воспользовавшись окошком для комментариев ниже.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Если да, пожалуйста, поясните на каком основании клиенту необходимо оставаться дома. Воспользуйтесь для этого строкой "Комментарии", а также направьте медицинскую документацию по вышеуказанному адресу. Не откладывайте подачу данной заявки на проведение беспристрастного слушания для того, чтобы получить медицинскую документацию.)
 
ОГРАНИЧЕНИЯ
Отметьте дни или время, когда вы или ваш представитель не сможете принять участие в слушании, а также объясните причину этому, воспользовавшись окошком для комментариев ниже.  Мы не сможем ограничить назначение даты слушания, если вы не предоставите объяснение.
 
 
Данные представителя/заявителя
(Если имеется представитель либо вы НЕ являетесь вышеуказанным лицом.)
 
 
 
 
 
 
 
Добавочный (не более 5 цифр) :
 
 
Внесите свои комментарии для уточнения информации по данной странице, включая сведения о том, почему вы должны оставаться дома, дополнительные почтовые адреса, номера телефонов и добавочные номера, причины существующих ограничений, и т.д.  В дальнейшем, у вас будет возможность рассказать о том, почему вы просите проведения беспристрастного слушания.

Количество оставшихся знаков : 500
 
Впишите имя и фамилию человека, заполняющего данную форму
 
 
  Чтобы продолжить, вам следует выбрать "Моя заявка КАСАЕТСЯ уведомления" либо "Моя заявка НЕ КАСАЕТСЯ уведомления".
 
    
    Вы можете добавить дополнительные вопросы позже.