Formulario de petición de audiencia imparcial
Office of Administrative Hearings
P.O. BOX 1930
Albany, NY 12201-1930
Fax:(518) 473-6735
 
Nota: Por asuntos de seguridad, tiene 15 minutos para rellenar este formulario, de lo contrario su petición no se recibirá y tendrá que comenzar de nuevo.
 
  Indica datos exigidos Los datos correctos y completos nos permitirán procesar su petición prontamente.
 
Información del caso
(Si la audiencia imparcial es para otra persona que no es la persona a nombre del caso, describa para quién es en la casilla de comentarios).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Si contestó «Sí», explique el motivo por el cual el cliente está confinado(a) al hogar en la casilla de comentarios a continuación y envíe documentación médica a la dirección indicada anteriormente. No demore en someter este formulario de petición de audiencia imparcial si desea obtener documentación médica).
 
RESTRICCIONES
Ingrese los días o las horas que usted o su representante no puede participar en la audiencia y exponga el motivo en la casilla de comentarios a continuación. No restringiremos el horario de la audiencia a no ser que someta un motivo.
 
 
Representante / Persona que solicita los datos
(si existe un representante o usted NO es la persona señalada anteriormente).
 
 
 
 
 
 
 
Extensión (limitado a 5 números) :
 
 
En esta página ingrese comentarios que expliquen el motivo por el cual usted está confinada(o) al hogar, direcciones adicionales de correo, números de teléfono y la razón de las restricciones, etc.  Más adelante tendrá la oportunidad de exponer el motivo por el cual pide una audiencia imparcial.

Número de caracteres que le quedan en la descripción : 500
 
Ingrese el nombre de la persona que rellena este formulario
 
 
  Debe escoger «Mi petición TIENE QUE VER con una notificación» o «Mi petición NO TIENE que ver con una notificación» para poder continuar.
 
    
    Puede agregar más asuntos más adelante.